U kunt het formulier downloaden en uitprinten. Vervolgens vult u de gegevens in en zetten u en de persoon die u machtigt een handtekening in de daarvoor bestemde vakken. Het ingevulde formulier kunt u naar ons opsturen via het contactformulier of per post naar inTwente Zorgverzekeraar, t.a.v. afdeling Polisbeheer, postbus 1010, 7500 BB Enschede.

Zodra de aanvraag is verwerkt ontvangt u een bevestiging.

Waarom is een machtiging nodig?

Informatie over zorgverbruik is privé. De overheid heeft een wet gemaakt die persoonsgegevens beschermt. Daarom delen wij nooit iemands gegevens op verzoek van een ander. Dit geldt voor iedereen vanaf 12 jaar.